První pomoc při otravách

7.4.1.7

První pomoc při otravách

MUDr. Vít Mareček

 NahoruObecné zásady léčení otrav

Zhodnocení toxikologických údajů a návod k terapeutickému postupu poskytují toxikologická informační střediska v České republice:

Z lékařského hlediska je tíže otravy určena zasažením základních životních funkcí – vědomí, dýchání, oběhu a vnitřního prostředí, event. mírou poškození jednotlivých orgánů.

Významnou roli hraje kromě toxikologických vlastností látky čas – za jak dlouhou dobu po expozici bylo zahájeno léčení, věk a předchozí zdravotní stav pacienta.

Léčení otrav proto musí být komplexní a jeho cílem je

• odstranění a zneškodnění toxické látky

• udržení životních funkcí a prevence komplikací.

 NahoruČasový prostor

U akutních otrav je proto významný časový faktor: čím rychlejší a účinnější je eliminace toxické látky a čím dokonalejší je stabilizace oběhu, dýchání a vnitřního prostředí, tím větší je naděje na uzdravení a záchranu života.

Hlavní novinky:

• podávání absorpčního uhlí v účinnější aktivované podobě ústy opakovaně v masivních dávkách zejména u lékových intoxikací

• zkrácení intervalu od požití, do něhož se provádí výplach žaludku,

• odklon od častého používání náročných mimotělních eliminačních metod i tzv. forsírované diurézy

I. Dekontaminace – primární odstranění (eliminace) toxické látky

Jde o přerušení kontaktu s chemickou látkou a její mechanické odstranění z povrchu těla, z dýchacích cest a ze zažívacího traktu. Provádí se jako součást první pomoci, většinu zákroků může provést laik. Pro dekontaminaci platí následující zásady:

 NahoruDekontaminace kůže a sliznic

Postižené místo je třeba okamžitě oplachovat proudem pokud možno teplé vody (30–35 °C) po dobu 10–15 minut (u silných zásad až hodinu!), sliznice je vhodnější oplachovat dle možnosti fyziologickým roztokem. Čím kratší je interval do začátku první pomoci, tím je větší naděje na vyhojení bez následků. Při intervalu do 1 minuty dochází většinou k úplnému zotavení, za 10–30 minut vzniká větší poškození a pH kůže se po řadu hodin nevrátí k normě.

Při kontaminaci látkou vysoce toxickou (organofosfáty, dioxiny, paraquat) nebo korozívní se musí zachránce chránit rukavicemi, pláštěm, popřípadě maskou. Je nutné odstranit šatstvo, obuv, bižuterii a podobně přímo pod proudem vody, následně ostříhat kontaminované vlasy a nehty, kůži umýt i v záhybech.

U olejovitých látek se používá mýdlo nebo šampon, kartáček pouze na nehty (riziko poškození integrity kůže a většího vstřebání).

Místo zasažené korozívní látkou je třeba sterilně krýt obvazem a postiženého chránit před prochlazením.

Neutralizace až na výjimky není vhodná, může kůži i sliznice poškodit.

Inaktivační látky se používají až po důkladném opláchnutí vodou.

Jsou např.: calcium gluconicum, polyetylenglykol, glycerin, manganistan draselný, dekontaminační prášek pro bojové chemické látky apod. – použití podle druhu toxické látky.

 NahoruDekontaminace očí

Rohovka je zvláště citlivá vůči žíravým látkám a organickým rozpouštědlům, která mohou rychle poškodit její povrch a vést k jizvám. Je třeba okamžitě začít oplachovat velkým množstvím vlažné vody nebo fyziologického roztoku. U osob s kontaktními čočkami je třeba kontaktní čočky nejdřív odstranit.

Na začátku je vhodné aplikovat do očí kapky s lokálním anestetikem (trimecainem, tetracainem), aby se usnadnilo rozevření víček. Postiženou osobu umístit do polohy na zádech pod kohoutek s tekoucí vodou, také se osvědčilo použít hadičku od infúzního setu k usměrnění proudu vody od vnitřního k zevnímu koutku oka. Pro každé oko použít nejméně 1 litr vody.V případě polití kyselinami nebo louhy je třeba po oplachování zkontrolovat pH slz ve spojivkovém vaku a není-li normální, pokračovat v oplachování.

Po skončení dekontaminace je třeba odeslat postiženého k očnímu lékaři, který diagnostikuje poškození rohovky.

 NahoruOpatření při vdechnutí – inhalační expozici

Postiženého je nutné vynést ze zamořeného prostředí a zajistit dýchání, popř. podání kyslíku, nenechat jej však venku prochladnout!

Nezbytné je sledovat, zda se po expozici látkám vyvolávajícím akutní inhalační poškození (fosgen, oxidy dusíku, chlor aj.) u exponované osoby neobjevují známky plicního otoku. Nezbytný je proto absolutní klid postiženého, poloha v polosedě, kyslík.

I osoby bez příznaků po významné expozici je třeba hospitalizovat nejméně 24 hodin.

 NahoruDekontaminace při otravě ústy

Provádí se vyprázdnění obsahu žaludku, popřípadě výplach střev. Vyprázdnění žaludku vyvoláním zvracení je nutné brzy, nejlépe do 30 minut po požití závažného množství toxické látky, zejména není-li dostupné aktivní uhlí nebo jde-li o látky, které aktivní uhlí neváže. Vyvolání zvracení je nutné po požití větších kousků hub a velkých špatně rozpustných tablet, které neprojdou žaludeční sondou. Provádí se mechanickým podrážděním dolní části hltanu nebo vlažným mýdlovým roztokem (dříve doporučovaný slaný roztok ve větším množství může zejména děti ohrozit i minerálním rozvratem).

Zvracení se nesmí provádět při

• požití látek málo toxických

• požití korozívních látek (kyseliny, louhy, další látky)

• požití látek vytvářejících pěnu (saponáty)

• požití látek s rizikem zánětu plic z vdechnutí (benzin, nafta, petrolej) nebo zánětu plic z tukovitých látek (minerální oleje)

• stavu zastřeného vědomí s rizikem vdechnutí pro poruchu obranných reflexů dýchacích cest

 NahoruVýplach žaludku

Výplach žaludku se provádí po požití škodliviny v toxikologicky významné dávce. Zpravidla je účinnější než zvracení.

Výplachu žaludku se nesmí provádět podobně jako u zvracení, navíc při požití látky, která vyvolává generalizované křeče, protože sám může křeče vyprovokovat.

Aktivní uhlí lze považovat za univerzální antidotum. Umožňuje odstranit toxické látky ze zažívacího traktu. Má k dispozici pro první pomoc ve všech domácnostech. Aktivní uhlí působí dvěma mechanismy: Váže na svůj povrch (adsorbuje) toxiny ve střevě a vytváří neaktivní komplexy uhlí-toxická látka, čímž přerušuje opětovné vstřebávání látky ze zažívacího traktu do krve. Při opakovaných dávkách aktivního uhlí dochází navíc k "nasávání“ některých toxických látek, které pronikají z krve do střeva, kde se navážou na aktivní uhlí, má tedy schopnost částečně odstraňovat i toxické látky z krve.

Při lehké intoxikaci stačí několik tablet, u předpokládaných závažných otrav se podává počáteční dávka ve výši až 1g/kg hmotnosti, což představuje až 150–200 tablet. Pokud se podává opakovaně, jsou další dávky poloviční – 0,5 g/kg hmotnosti.

Formy: prášek (Carbosorb 25g/bal), tablety `a 300–320 mg (Carbo medicinalis, Carbosorb, Carbotox aj). nebo rozdrcené tablety se smísí se 100–150 ml vody. Jednorázově v menším množství bez předchozího vyprázdnění žaludku u lehčích otrav.

 NahoruZákaz podání aktivního uhlí:

Aktivní uhlí je zakázáno podávat po: požití korozívních látek (louhy, kyseliny). Začerněním sliznice znesnadní endoskopické vyšetření a současně nemá příznivý efekt; relativní zákaz podání je u korozívních látek s celkovými toxickými účinky (fenol, formalín), po požití toxické dávky se však podává! Málo váže vysoce ionizované soli (například železo, lithium, kyanidy) a malé polární molekuly (například alkoholy, glykoly).

 NahoruPodávání mléka

V první pomoci poskytované laiky se dosud dosti často vyskytuje mléko, považované za univerzální antidotum. Má sice několik indikací, kdy působí příznivě (dvojmocné soli rtuti, fluoridy, kyselina šťavelová, síran měďnatý, jód), v jiných případech se ale mléko nesmí použít, protože usnadní vstřebání toxických látek (organická rozpouštědla, naftalen, paradichlorbenzen a další) a průběh otravy může dokonce zhoršit!

Symptomatická podpůrná léčba znamená udržování nebo náhradu základních životních funkcí: stabilizaci oběhu, zajištění dostatečného dýchání, průběžnou korekci vnitřního prostředí a prevenci komplikací.

Nejčastějšími komplikacemi náhle vzniklých otrav jsou:

• vdechnutí do dýchacích cest (aspirační pneumonie)

• poškození orgánů z nedostatku zásobení kyslíkem po oslabeném dýchání nebo křečích

• rozvrat vnitřního prostředí

• otlaky, polohové poranění s následným poškozením svalové tkáně

• náhle vzniklé selhání ledvin

II. Sekundární eliminace – inaktivace látek pomocí antidot

Představuje odstranění toxické látky nebo toxických metabolitů z organismu buď absorpcí toxické látky nejčastěji na aktivní uhlí nebo urychlením fyziologických eliminačních mechanismů (ledvinami, zažívacím traktem).

Přehled základních antidot pro průmyslové intoxikace

 NahoruAkutní inhalační poškození chemickými látkami

Náhle vzniklé poškození chemickými látkami vdechnutím je jedním z nejčastějších akutních profesionálních poškození. Jde o nadýchání dráždivých plynů, par a dýmů, které mohou obsahovat zplodiny hoření různých, převážně organických látek (obvykle při požárech nebo transportu chemických látek). Účinek závisí na typu látky, na kombinaci s dalšími látkami, na koncentraci látky v ovzduší, na délce expozice, dechové frekvenci, na hloubce dechu a na dalších faktorech. Většina chemických látek má pouze lokální účinky a postihuje sliznice dýchacích cest a respirační systém, dráždí také spojivky a vyvolává pálení v hrdle a v nose, chrapot, pocit dušení, kašel, křeč hrtanu (laryngospasmus), křeč průdušek (bronchospasmus), otok (edém) plic, později případně chemický zánět plic (chemickou pneumonii). Malý počet těchto dráždivých látek způsobuje i celkové příznaky otravy po resorpci látky (například oxidy dusíku).

Závažnost účinku na respirační systém velmi závisí na rozpustnosti látky ve vodě. Akutní inhalační poškození vyvolané látkami dobře rozpustnými ve vodě (chlor, chlorovodík, formaldehyd, oxid siřičitý, páry kyselin) má podstatně lepší prognózu než látkami špatně rozpustnými (fosgen, oxidy dusíku, ozon; u těchto látek častěji dochází k plicnímu otoku, popřípadě k trvalým poškozením plic). Rozpustné látky jsou rychle vstřebávány vlhkými sliznicemi horních cest dýchacích i spojivkami a mají proto rychlý dráždivý účinek na sliznice nosu, hltanu a na spojivky, tím se zmírní další dráždivý efekt na dolní dýchací cesty a plíce. Dobrovolná prodloužená expozice je tu málo pravděpodobná vzhledem k charakteru těchto látek a výrazným varovným příznakům, přes počáteční nápadné obtíže je vývoj onemocnění zpravidla příznivý. Expozice látkám, které vyvolávají akutní inhalační úrazové poškození (trauma) může za určitých okolností vést i ke vzniku plicního otoku nezpůsobeného srdeční činností.

Přehled chemických látek způsobujících akutní inhalační poškození

 NahoruChlor

Charakteristika: Chlor (Cl) je nazelenalý, vysoce dráždivý plyn, těžší než vzduch (relativní hustota 2,47).

Příznaky: příznaky podráždění spojivek, horních i dolních cest dýchacích, po latenci otok plic, vzácně je následkem fibróza (vazivová přestavba) plic.

První pomoc: vynést ze zamořeného prostředí, absolutní klid, poloha v polosedě, kyslík. Profylakticky u výrazněji exponovaných osob inhalace fyziologického roztoku. Další léčba je zaměřena na potlačení příznaků, například kašle.

 NahoruOxid uhelnatý

Charakteristika: Oxid uhelnatý (CO) je nedráždivý plyn bez zápachu, nepatrně lehčí než vzduch (relativní hustota 0,97). Vzniká při nedokonalé oxidaci všech uhlíkatých látek. Rizikovými pracovišti jsou kotelny (kouřové plyny obsahují 1–35 % CO), hnědouhelné doly (doutnání uhlí).

Příznaky:

• bolesti hlavy, závrať (20 % COHb)

• pocit na zvracení (nauzea), zvracení, akční neschopnost (30% COHb)

• zmatenost, porucha vědomí až kóma (40–50 % COHb)

• hluboké kóma, smrt (nad 60 % COHb)

• následky po akutní otravě: pseudoneurastenický syndrom, poruchy paměti, změny osobnosti

První pomoc: Postiženého je třeba ihned vynést na čerstvý vzduch, léčbou je podání kyslíku, 100 % kyslík urychluje pokles COHb nejméně 4násobně. U těžkých otrav s COHb nad 40 % nebo při přítomnosti neurologických příznaků je indikována tzv. hyperbarická oxygenoterapie (léčba kyslíkem podávaného v přetlaku). Krev na stanovení COHb je nutno odebrat co nejdříve, s uvedením času odběru, aby bylo možné zpětně posoudit výši expozice.

 NahoruOlovo a jeho sloučeniny

Charakteristika: Otrava vzniká zejména při výrobě, opravách a rozebírání akumulátorových automobilových baterií, v hutích při výrobě olova, bronzu a mosazi, při pájení (slitina olova s cínem), výrobě olovnatého skla, nábojů, glazur (PbO), pigmentů (suřík Pb₃ O₄), při výrobě PVC tvrzeného sloučeninami olova.

Příznaky: anémie (bledost kůže a sliznic), prudké bolesti břicha (saturninské koliky), zácpa, bolesti kloubů a svalů (artralgie a myalgie), vzácně postižení ledvin (neuropatie), obtíže charakteru dny (saturninská dna).

Léčení: Provádí se chelátotvornými léky (tvoří s kovem sloučeninu – chelát, který je dobře rozpustný ve vodě a proto se snadno vylučuje močí). EDTA se podává v pomalé infúzi s 500 ml fyziologického roztoku nebo 5 % glukózy, vzhledem k mírnému toxickému účinku léku na ledviny.

 NahoruRtuť a její sloučeniny

Charakteristika: Stříbřitě lesklý tekutý kov, vypařuje se i při pokojové teplotě. Ze solí rtuti jsou nebezpečné zejména rozpustné rtuťnaté (Hg²⁺) sloučeniny – chlorid, oxykyanát a dusičnan rtuťnatý, na rozdíl od nerozpustného kalomelu, chloridu rtuťného. Otravy organickými sloučeninami rtuti se u nás již nevyskytují (fenylrtuť byla používána v zemědělství jako mořidlo osiv obilnin do roku 1996). Profesionální expozice vzniká při výrobě rtuťových měřicích přístrojů, baterií, používá se jako elektroda při elektrolytické výrobě chloru z chloridu sodného, se stříbrem jako zubní amalgám.

Příznaky: Akutní účinky po inhalaci par rtuti jsou chemický zánět plic (pneumonie), otok (edém) plic, kovová rtuť požitím ústy je bez toxických následků; požití dvojmocných solí rtuti (sublimát, oxykyanát rtuťnatý) vede k poleptání sliznic žaludku a střev, k poškození ledvin až k selhání ledvin.

Chronické účinky: tři hlavní příznaky (trias) – gingivitis (zánět dásní se sliněním, případně vypadáváním zubů), tremor (jemný třes převážně mozečkového původu, zpočátku jen končetin, později i víček, rtů, vrávorání s poruchami chůze, záškuby ve svalech, poškození nervů zejména s brněním a mravenčením v konečcích prstů; provádí se zkouška písma), erethismus (stav rozjařenosti jako po intoxikaci etylalkoholem, později toxická organická psychóza s úzkostností, stydlivostí, nervozitou, hádavostí, emoční labilitou, poruchami paměti, koncentrace, inverzí spánkového rytmu, depresí, poklesem intelektu, stav někdy připomíná až schizofrenii), vzácně nefropatie (poškození ledvin s vylučováním bílkovin do moči), neuropatie (poškození nervů a velmi vzácně mercuria lentis (zákal oční čočky).

Pevní pomoc a léčení: U akutní expozice vdechováním je důležitý absolutní klid a léčba případné vzniklého plicního otoku. Po požití rozpustných Hg²⁺ solí se jako první pomoc podává mléko nebo bílek k vytvoření nerozpustné sraženiny Hg-albuminátu. Vyloučení rtuti močí se dosáhne pomocí chelátotvorného DMPS, dimerkaptopropan sulfonátu (DMPS inj., Dimaval cps.). Při zástavě tvorby moče je nutná hemodialýza.

 NahoruKožní nemoci z povolání

Patří v posledních letech k nejpočetnějším profesionálním onemocněním. Nevedou zpravidla k těžkým poškozením zdraví, mohou však značně zkomplikovat až znemožnit další pracovní kariéru postižené osoby. Profesionální dermatózy vznikají působením mnoha různých faktorů, které lze shrnout pod faktory chemické, biologické a fyzikální. Chemické látky působí na kůži toxicky nebo dráždivě, u citlivých osob navíc alergicky.

 NahoruKontaktně iritativní dermatitida

Charakteristika: Toxické a dráždivé látky (primární iritancia) vyvolávají prostý zánět kůže dermatitis contacta irritativa. Podle klinických obrazů a délky průběhu rozlišujeme dermatitis toxica acuta (cauterisatio), dermatitis contacta irritativa (acuta, subacuta, chronica). Mezi profesionálními dermatózami představují méně než 20 % nemocí.

Příznaky: Klinický obraz závislý na míře expozice (době, koncentraci) a na dráždivosti (biologické agresivitě) látky, malý vliv individuální dispozice, klinické projevy omezeny na místo kontaktu – zčervenání (erytém), puchýřky (vehikuly), odúmrť tkáně (nekrózy), jizvy, po chronickém kontaktu zhrubění kůže (lichenifikace). Typické je rychlé, i spontánní vymizení projevů po eliminaci expozice; pro prevenci a zabránění recidivy je nutné omezení expozice a snížení koncentrace dané látky.

Dermatitis toxica acuta (cauterisatio) vzniká zpravidla po jednorázovém kontaktu kůže se silně dráždivou látkou (kyselina vyvolá tzv. koagulační nekrózu, alkálie tzv. kolikvační nekrózu, ztekucení tkáně) a má charakter úrazu (nehody s politím kůže). Poškození nastává většinou rychle, po polití alkáliemi se však zčervenání (erytém) může objevit až po latenci desítek minut, po potřísnění kyselinou fluorovodíkovou se dokonce i bolest objevuje opožděně. Na zasažené kůži je patrné zčervenání (erytém), popřípadě otok (edém) s puchýřky až velkými bulami (puchýři), později nekrózy. Rozsah poškození kůže závisí na charakteru a koncentraci látky. Individuální dispozice nehraje podstatnou roli, postiženy jsou všechny exponované osoby. Průkaz profesionality nečiní obtíže, souvislost s akutní nehodou je zpravidla zřejmá, častěji se hlásí jako pracovní úraz.

Dermatitis contacta irritativa vyvolávají silně zředěné nebo méně agresivní chemické látky a podle stupně zředění a míry expozice se rozvíjí akutní, subakutní nebo chronický obraz dermatitidy. Akutní a subakutní kontaktní iritační dermatitida vzniká krátce po styku se škodlivinou silně zředěnou nebo méně agresivní a je charakterizována zčervenáním (erytémem), otokem (edémem), puchýři (vezikulami až bulami). Subjektivně pociťují nemocní spíše palčivost až bolestivost než svědění. Chronická kontaktní iritační dermatitida následuje po opakovaném a dlouhodobém kontaktu s mírnějšími primárně dráždivými chemickými látkami jen u určitých exponovaných osob. Mezi nejčastější iritancia patří čisticí prostředky, saponáty, abrazivní pasty, mýdla, dezinfekční prostředky, minerální oleje, pesticidy, rostliny a další. Z exponovaných pracovníků onemocní častěji osoby se sníženou odolností kůže. Počátečními projevy bývá suchost kůže, drobná zčervenání, později se přidružuje odlupování (deskvamace), pupínky a puchýřky (papulovezikuly), zhrubění, praskliny (ragády), což nápadně připomíná chronický ekzém. Nejčastější lokalizací bývá kůže hřbetů rukou, meziprstní prostory a kůže pod prsteny, také však kůže obličeje (přenos dráždivé látky rukama nebo vzduchem).

První pomoc a léčení: Kromě přerušení expozice do vyléčení kožních projevů je nezbytná změna technologie, snížení kontaktu s dráždivou látkou a používání osobních ochranných pracovních prostředků. Kompletní vyřazení z původní práce nebývá nezbytnou podmínkou. Průkaz pozitivní reakcí na podezřívanou látku se nepodaří vyvolat vždy. Významnou roli proto hraje eliminační a reexpoziční test, tedy sledování stavu kůže po vyřazení z práce nebo po opětném návratu do zaměstnání a styku s podezřívanou noxou.

 NahoruKontaktně alergická dermatitida

Charakteristika: Senzibilizace (přecitlivělost) kůže je nejčastějším…